SACRAMENTO, California (NV) – California vẫn đang tìm cách tiến tới một hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân, trong đó chi phí chăm sóc sức khỏe được trả qua một hệ thống tài chính thống nhất.
Nhưng để làm được điều này, tiểu bang phải giải quyết hàng loạt câu hỏi khó về tiền bạc, quyền lợi, thuế, vai trò của chính phủ tiểu bang, và nhất là sự đồng ý của chính phủ liên bang, theo báo mạng CalMatters ngày 18 Tháng Sáu.
Vấn đề bảo hiểm y tế cho toàn dân được “tái hiện” sau khi một nhóm nghiên cứu do Trung Tâm Nghiên Cứu Chính Sách Y Tế UCLA (UCLA/CHPR) công bố một báo cáo dài 181 trang, hôm 30 Tháng Tư, về các lựa chọn cho California, nếu tiểu bang muốn lập ra một hệ thống tài trợ y tế thống nhất. Báo cáo được thực hiện cùng UCLA/UC Irvine và RAND Corporation, theo hợp đồng với Bộ Y Tế California (CHHSA).
Nói đơn giản, câu hỏi lớn là California có thể gom các nguồn tiền hiện đang nằm rải rác trong nhiều hệ thống khác nhau để chi trả nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho mọi cư dân hay không. Những nguồn tiền đó bao gồm tiền liên bang dành cho Medicare, Medi-Cal, các chương trình y tế cho giới chức liên bang, tiền của tiểu bang, tiền của chủ thuê mướn lao động đóng bảo hiểm y tế cho nhân viên, tiền người dân đang trả qua “premium,” “deductible,” “copay,” và rất có thể thêm một lớp thuế mới.
Về lý thuyết, câu trả lời là có thể. Nhưng trên thực tế, vấn đề phức tạp hơn rất nhiều.
“Single-payer” là gì?
Một lựa chọn được nhắc tới nhiều nhất là mô hình “single-payer,” có thể hiểu là hệ thống một bên chi trả. Trong mô hình này, tiểu bang đứng ra gom tiền và trả chi phí y tế cho người dân, thay vì để hàng chục hãng bảo hiểm, chương trình công, chương trình tư, mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, và chủ lao động cùng “chen” vào một hệ thống rối rắm như hiện nay.
“Single-payer” không có nghĩa là tất cả bệnh viện đều thành bệnh viện nhà nước, hoặc mọi bác sĩ đều làm việc cho chính phủ. Người dân vẫn có thể đến bệnh viện, phòng mạch, phòng khám như bình thường. Điểm khác nằm ở phía thanh toán. Thay vì mỗi người có một loại bảo hiểm khác nhau, với những điều kiện khác nhau, một cơ quan công quyền hoặc một quỹ chung sẽ đứng ra trả phần lớn chi phí y tế.
Những người ủng hộ cho rằng cách này sẽ giảm rất nhiều chi phí hành chính, giấy tờ, kiểm tra hồ sơ, tranh chấp thanh toán, và lợi nhuận trung gian của ngành bảo hiểm. Một hệ thống đơn giản hơn, theo lập luận của họ, có thể giúp người dân bớt sợ hóa đơn bệnh viện, bớt sợ mất bảo hiểm khi đổi việc, và bớt lệ thuộc vào quyết định của hãng bảo hiểm tư nhân.
Báo cáo của nhóm UCLA/CHPR cũng nhìn nhận mô hình “single-payer” có thể là cách hiệu quả nhất nếu xét theo tương quan giữa chi phí và quyền lợi. Nhưng chính lựa chọn hiệu quả nhất về mặt kinh tế lại có thể là lựa chọn khó nhất về mặt chính trị.
Lý do nằm ở cấu trúc y tế hiện nay của California. Đây là một trong những thị trường y tế lớn, đắt đỏ, và nhiều “cửa” nhất nước Mỹ. Người cao niên có Medicare. Người thu nhập thấp có Medi-Cal. Nhiều người đi làm nhận bảo hiểm qua nơi làm việc. Một số người mua bảo hiểm qua Covered California. Một số người không có giấy tờ được California mở rộng Medi-Cal bằng tiền tiểu bang, nhưng nhiều khoản chi trả từ liên bang vẫn bị giới hạn vì quy định di trú. Một số nhóm khác lại nằm trong các chương trình riêng của liên bang hoặc nghiệp đoàn.
Tiền chi trả bảo hiểm sẽ gom lại từ đâu?
Muốn gom tất cả vào một hệ thống tài chính thống nhất, California phải giải quyết từng vấn đề cụ thể. Ai đủ điều kiện tham gia? Quyền lợi y tế gồm những gì? Có bao gồm nha khoa, mắt, thuốc men, chăm sóc dài hạn, sức khỏe tâm thần hay không? Người dân còn phải trả “copay” hoặc “deductible” hay không? Bác sĩ và bệnh viện sẽ được trả theo từng dịch vụ hay theo hình thức quản trị chăm sóc như hiện nay? Tiểu bang sẽ tiếp tục trả tiền cho hệ thống bệnh viện, phòng khám, bác sĩ tư nhân đang có, hay lập một mạng lưới riêng?
Mỗi vấn đề kéo theo một nhóm quyền lợi bị ảnh hưởng.
Nếu California bỏ phần lớn bảo hiểm tư nhân, các hãng bảo hiểm sẽ bị ảnh hưởng mạnh và gần như chắc chắn không đứng ngoài cuộc tranh luận. Nếu tiểu bang giảm mức thanh toán cho bệnh viện, hệ thống bệnh viện sẽ chịu áp lực lớn và có lý do để phản ứng. Nếu tăng thuế để thay thế tiền “premium” hiện nay, giới chủ và người có thu nhập cao sẽ đặt câu hỏi họ phải trả thêm bao nhiêu. Nếu giữ lại một phần hệ thống hiện nay để giảm đối đầu chính trị, mô hình mới có thể giảm bớt lợi thế tiết kiệm chi phí hành chính.
Khó nhất vẫn là tiền liên bang. Hiện nay, Washington trả một phần rất lớn hóa đơn y tế của California qua Medicare, Medi-Cal, và các chương trình khác. Muốn lập một hệ thống tài chính thống nhất, California cần chính phủ liên bang cho phép chuyển nhiều tỷ đô la đó về tiểu bang qua các dạng miễn trừ, thường gọi là “waiver.” Nếu liên bang không đồng ý, California khó có đủ tiền để tự vận hành một hệ thống bao phủ toàn dân.
Đây là lý do khiến câu chuyện “single-payer” ở California nhiều năm qua cứ được nhắc tới một thời gian rồi bị khựng lại. California có thể tự bỏ thêm tiền để mở rộng Medi-Cal, giúp thêm một số nhóm cư dân có bảo hiểm, hoặc làm cho việc đi khám bệnh dễ hơn phần nào. Nhưng nếu muốn đổi cả hệ thống chi trả y tế, tiểu bang không thể tự làm một mình. Một phần rất lớn tiền y tế hiện nay do chính phủ liên bang cung cấp. Vì vậy, California cần Washington đồng ý chuyển số tiền đó cho tiểu bang và cho phép California thử một cách làm khác với hệ thống hiện nay của nước Mỹ.
Trước khi một hệ thống như vậy có thể thành hình, California phải quyết định rất nhiều điều cụ thể: Ai được chi trả dịch vụ y tế, quyền lợi y tế gồm những gì, tiền sẽ lấy từ đâu, người dân có còn phải trả thêm khi đi khám bệnh hay không, và chính phủ liên bang có chịu chuyển các khoản tiền hiện đang chi cho Medicare, Medi-Cal, và các chương trình khác về cho tiểu bang hay không?
Chính trị mới là “cửa ải” khó nhất
“Single-payer” từ lâu là mục tiêu lớn của “cánh tả” California. Họ nhìn hệ thống hiện nay như một cỗ máy tốn kém, bất công, khiến người dân trả nhiều tiền nhưng vẫn sợ bệnh, sợ hóa đơn, sợ mất bảo hiểm khi đổi việc. Nhưng với giới chức có lập trường thận trọng hơn, câu hỏi không phải chỉ là lý tưởng, mà là cách làm. Một tiểu bang, dù lớn như California, vẫn phải hiện hữu trong hệ thống liên bang. Medicare không thuộc thẩm quyền California. Nhiều khoản tiền Medi-Cal cũng do Washington quyết định. Khoản thuế mới nào cũng có thể gây phản ứng mạnh. Và bất cứ thay đổi nào đụng tới bảo hiểm y tế đều tác động trực tiếp tới hàng triệu gia đình.
Khi tranh cử thống đốc California năm 2018, ông Gavin Newsom từng nói ông mệt mỏi với các chính trị gia nói ủng hộ “single-payer” nhưng luôn viện cớ còn quá sớm, quá đắt, hoặc đó là vấn đề của người khác. Câu nói ấy giúp ông lấy được sự ủng hộ của những người cấp tiến và các nghiệp đoàn muốn California đi đầu trong cải tổ y tế.
Nhưng sau khi đắc cử, ông Newsom chuyển sang một hướng thận trọng hơn. Ông gọi “single-payer” là một mục tiêu “aspirational,” tức là một khát vọng chính sách, chứ không hẳn là một lời hứa chắc chắn. Thực tế, chính quyền Newsom tập trung nhiều hơn vào việc mở rộng Medi-Cal, nhất là cho các nhóm cư dân trước đây bị bỏ mặc ngoài hệ thống, thay vì đẩy ngay California vào một cuộc “đại giải phẫu” toàn bộ thị trường y tế.
Năm 2019, ông Newsom ký luật thành lập “Healthy California for All Commission,” một ủy ban nghiên cứu đường hướng tiến tới bao phủ y tế toàn dân. Báo cáo năm 2022 của ủy ban này ủng hộ một “hệ thống tài chính thống nhất,” nhưng không khẳng định dứt khoát rằng California phải chọn “single-payer.”
Đến năm 2023, California thông qua SB 770. Đạo luật này không thành lập ngay hệ thống “single-payer,” cũng không tạo ra bảo hiểm y tế toàn dân ngay lập tức. SB 770 chỉ yêu cầu tiểu bang tiếp tục nghiên cứu cách gom các nguồn tiền y tế hiện nay vào một hệ thống chung, đồng thời chuẩn bị việc xin chính phủ liên bang cho phép California sử dụng các khoản tiền liên bang đang chi cho Medicare, Medi-Cal, và các chương trình khác. Nói cách khác, SB 770 là một bước chuẩn bị, chưa phải là bước thực hiện.
Báo cáo 181 trang công bố cuối Tháng Tư của UCLA/CHPR lại đề cập đến “single-payer” với những câu hỏi rất cụ thể. California có thể chọn một hệ thống một bên chi trả gần như toàn phần. Tiểu bang cũng có thể chọn một mô hình pha trộn, trong đó một số thành phần tư nhân vẫn giữ vai trò. Một hướng khác là lập hệ thống tài chính chung, nhưng vẫn để nhiều đơn vị khác nhau quản lý chương trình.
Mỗi hướng đi đều kéo theo những câu hỏi làm thế nào gom các nguồn tiền, trả tiền cho bác sĩ và bệnh viện, quyền lợi y tế cho người dân được tính toán ra sao. Thêm vào đó là vai trò giữa chính phủ, chủ lao động, hãng bảo hiểm, và người đóng thuế được chia sẻ theo cách thức nào. Vì vậy, phần khó nhất vẫn là những quyết định cụ thể phía sau khẩu hiệu y tế toàn dân.
Năm 2018, California nghe ông Newsom hứa mạnh mẽ về “single-payer.” Đến năm 2026, tiểu bang có trong tay một báo cáo dài 181 trang cho thấy mục tiêu ấy vẫn có đường đi. Nhưng con đường nào cũng đòi hỏi nhiều quyết định khó khăn liên quan đến tiền, thuế, quyền lợi, bảo hiểm tư nhân, bệnh viện, bác sĩ, và sự đồng ý của Washington.
Ông Gavin Newsom sắp rời ghế thống đốc, nhiều triển vọng sẽ bước vào một cuộc đua chính trị lớn hơn. Câu hỏi bây giờ được đặt cho người kế nhiệm: California sẽ biến ý tưởng “single-payer” trong báo cáo 181 trang thành một kế hoạch hành động thật sự, hay đây vẫn chỉ là lời hứa được nhắc đi nhắc lại trong mùa bầu cử rồi sau đó nằm yên trên giấy? (T.C.) [đ.d.]
