Hỏi: Tôi có Medicare và đang ghi tên vào một chương trình HMO từ hai năm nay. Tôi biết là mình có Medicare phần A và B nhưng không biết tôi cần phải ghi tên vô phần C hay không? Nếu có, tôi phải ghi tên trong thời hạn ghi danh hàng năm từ 15 Tháng Mười đến 7 Tháng Mười Hai, nhưng bây giờ đã trễ hạn rồi, thế thì tôi phải chờ đến năm tới hay sao?
Ông T. Trần (Huntington Beach)
Đáp: Chương trình HMO mà ông hiện đang ghi tên chính là Medicare phần C bao gồm: phần A, B và phần D bao trả thuốc trong đó.
Trừ khi ông muốn chuyển đổi qua một chương trình Medicare phần C khác thì ông mới phải thực hiện điều đó trong giai đoạn ghi tên hàng năm (Annual Enrollment Period) vừa chấm dứt vào ngày 7 Tháng Mười Hai, 2017. Còn nếu bằng lòng với chương trình HMO hay Medicare phần C hiện tại thì ông không phải lo âu về việc bị trễ hạn.
Nhân đây, xin giải thích thêm một cách tổng quát về phần C của Medicare cho những ai đang hay sắp có Medicare.
Chương trình bảo hiểm y tế Medicare Advantage (MA), tạm dịch là CT Medicare quản lý tư, còn được gọi là Medicare phần C.
Chương trình MA là một chọn lựa khác, thay thế cho bảo hiểm Medicare căn bản trả lệ phí theo từng dịch vụ (fee-for-service) và bảo hiểm phụ (Medigap). Medicare bảo trợ và đóng phụ phí (capitation) cho các chương trình MA để điều hành bảo hiểm y tế cho những người thụ hưởng.
Để ghi danh vào một chương trình MA, quý vị phải có cả hai Medicare phần A và B, và quý vị vẫn phải tiếp tục trả lệ phí cho phần B ($134/tháng trong năm 2018). Quý vị hưởng mọi quyền lợi y tế của Medicare qua hãng bảo hiểm tư đã chọn.
Cần lưu ý là có chương trình MA với bảo hiểm Thuốc (gọi là “MA-PD”), và cũng có chương trình MA không có bảo hiểm Thuốc (gọi là “MA-only”). Đa số các chương trình MA có nhiều quyền lợi và tiền phụ trả ít hơn Medicare căn bản. Tuy nhiên, quý vị thường phải đi bác sĩ hay nhà thương trong mạng lưới (network) của chương trình bảo hiểm.
Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi xin trình bày về ba chương trình bảo hiểm y tế Medicare Advantage:
-Medicare HMOs (Health Maintenance Organizations).
-Medicare PPOs (Preferred Provider Organizations).
-Medicare SNPs (Special Needs Plans): Các chương trình cho những người có nhu cầu đặc biệt.
1-Medicare HMOs (Health Maintenance Organizations):
Medicare HMOs cung cấp toàn diện bảo hiểm sức khỏe cho các thành viên có Medicare phần A và B. Khi quý vị vào một Medicare HMO, quý vị vẫn trực thuộc Medicare và giữ được mọi quyền lợi và sự bảo bọc của một người có Medicare.
HMOs là bảo hiểm phổ thông nhất trong các chương trình MA ở California, nhưng không phải ở nơi nào cũng có…
Khi vào một chương trình Medicare HMO nào, quý vị phải đi bác sĩ hay các cơ sở y tế có giao kèo với HMO, có nghĩa là ở trong mạng lưới (network) đó. Quý vị sẽ tự chọn hay được chỉ định một bác sĩ gia đình (primary care doctor) chăm sóc sức khỏe cho mình. Trước khi đi khám bác sĩ chuyên môn (trong mạng lưới của bảo hiểm, ngoại trừ trường hợp bác sĩ sản phụ khoa OB-GYN), thường quý vị phải có sự giới thiệu của bác sĩ gia đình. Điều kiện này không áp dụng trong trường hợp cứu cấp nguy kịch (emergency), chữa trị khẩn cấp ngoài vùng có bảo hiểm (urgent care), hay đã được chấp thuận trước cho đi khám bác sĩ ngoài mạng lưới bảo hiểm. Nếu các bác sĩ hiện tại của quý vị không có giao kèo với HMO, quý vị phải chọn các bác sĩ khác thuôc trong mạng lưới của HMO.
Nếu quý vị muốn đi bác sĩ ngoài mạng lưới của chương trình HMO, và nếu không được sự chấp thuận trước, quý vị không thể dùng thẻ bảo hiểm Medicare để trả cho các dich vụ này. Quý vị sẽ phải trả một phần hay toàn bộ chi phí y tế đó.
Điều này khác hẳn với chương trình Medicare căn bản và bảo hiểm phụ Medigap (hay MediCAL), được gọi là Fee For Services (Lệ phí cho từng dịch vụ). Qua chọn lựa này, quý vị có thể chọn đi bất cứ Bác sĩ nào nhận Medicare.
Có HMOs cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa phần D (MA-PD), nhưng cũng có HMOs không có bảo hiểm này (MA only). Nếu HMO của quý vị không có bảo hiểm Thuốc, thường quý vị không được mua bảo hiểm thuốc phần D khác bên ngoài chương trình HMO của quý vị.
2-Medicare PPOs (Preferred Provider Organizations):
Giống như Medicare HMOs, Medicare PPOs cũng có một mạng lưới (network) bao gồm các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế. Trong chương trình PPO, quý vị thường không cần phải có giấy giới thiệu trước khi đi bác sĩ chuyên môn hay bất cứ một cơ sở y tế nào trong mạng lưới của bảo hiểm.
Nếu quý vị đi bác sĩ, nhà thương, hay các cơ sở y tế ngoài mạng lưới, quý vị thường sẽ phải trả tiền phụ phí cao hơn.
Trong năm 2018, có bốn chương trình PPOs ở California, bao gồm hai chương trình phải đi trong mạng lưới (In Network), và hai PPO ở ngoài mạng lưới (out of network). Các chương trình PPO này có lệ phí hàng tháng từ $105 đến $159/tháng.
Ngoài các tiền khấu trừ (deductibles) phải trả trước khi bảo hiểm bắt đầu, PPO còn có giới hạn số tiền túi bỏ ra hàng năm (maximum out of pocket), số tiền này khác nhau tùy theo chương trình.
3- Medicare SNPs (Special Needs Plans):
Các chương trình này có thể giới hạn cho những người ở trong các nhà chăm sóc lâu dài (như viện dưỡng lão – nursing home), cho những người có cả hai Medicare và Medi-Cal, hoặc cho những người bị bệnh kinh niên hay trong tình trạng tàn phế. Các chương trình này được đưa ra để cung cấp các dịch vụ săn sóc cho những người cần sự giúp đỡ nhiều hơn của các cơ sở y tế chuyên môn và chú trọng vào từng loại bệnh mà họ có như bệnh thận, bệnh tim hay tiểu đường… Các chương trình này cũng phải cung cấp bảo hiểm Thuốc theo toa phần D.
Hầu hết các chương trình này có nhiều quyền lợi và tiền phụ trả ít hơn chương trình Medicare căn bản. Các chương trình này có trong một số vùng ở California.
Chi phí và quyền lợi:
Các chương trình Medicare Advantage (MA) có giao kèo hàng năm với Medicare. Medicare trả CT chương trình MA một số tiền cố định (capitation) hàng tháng cho mỗi thành viên Medicare ghi tên vào CT của họ. Số tiền này được điều chỉnh mỗi năm theo một công thức của Medicare và thay đổi từ quận này sang quận khác.
Để bù lại, chương trình MA phải cung cấp tối thiểu tất cả các dịch vụ y tế được Medicare A và B căn bản bao trả. Chương trình cũng có thể cung cấp thêm các dịch vụ khác. Các dịch vụ thêm này có thể khác nhau tùy theo vùng. Dựa trên số tiền nhận được của Medicare hàng tháng, chương trình bảo hiểm chấp nhận rủi ro tài chánh cung cấp mọi dịch vụ y tế cần thiết, bất kể là có nhiều hay ít thành viên, và các dịch vụ y tế được sử dụng thường xuyên hay tốn kém bao nhiêu.
Các chương trình MA có thể cung cấp thêm những quyền lợi không đươc Medicare bao trả, như các dịch vụ phòng bệnh, khám thính giác, răng hay mắt. Lệ phí hàng tháng khác nhau tùy theo vùng, có thể từ $0 đến hơn $160 mỗi tháng. Thường quý vị phải trả một phụ phí (co-payment) khi đi bác sĩ hay xử dụng các dịch vụ khác.
Có nhiều chương trình MA cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa. Các chương trình này được gọi là MA-PD (Medicare Advantage-Prescription Drug). Nếu có MA-PD, quý vị không cần phải mua một chương trình bảo hiểm Thuốc riêng (Stand Alone Prescription Drug Plan hay PDP).
Trong năm 2018, ở Orange County có 40 chương trình MAPD để quý vị so sánh và chọn lựa, trước khi ghi tên.
Ghi danh:
Quý vị không thể bị từ chối ghi danh vào một chương trình MA khi có Medicare phần A và B. Lệ phí hàng tháng của phần B vẫn sẽ được trừ vào lợi tức An sinh Xã hội hay tiền Hưu trí Hỏa xa của quý vị.
Tuy nhiên, nếu bị hư thận (End Stage Renal Disease – ESRD), quý vị không được ghi danh vào chương trình MA (trong đa số các trường hợp). Nhưng nếu quý vị bị hư thận trong khi đang có ở trong một chương trình MA, chương trình này không được từ chối quý vị. Ngoài trường hợp bị hư thận, quý vị không thể bị từ chối vì tình trạng có bệnh từ trước.
Nếu muốn ghi danh vào một chương trình MA, quý vị phải cư trú trong vùng bảo hiểm của chương trình và ghi danh trong thời hạn ấn định bằng cách gởi đơn ghi danh thẳng với công ty bảo hiểm hay qua người đại diện bán bảo hiểm.
Bảo hiểm MA thường có hiệu lực kể từ ngày đầu tháng sau tháng nộp đơn ghi danh. Quý vị sẽ phải sử dụng các dịch vụ y tế của chương trình cũ cho đến khi CT mới chọn có hiệu lực.
Lưu ý: Hiện nay, những người có Medicare chỉ có thể ghi danh vào, hay ra khỏi chương trình
MA trong các thời hạn nhất định trong năm sau đây:
1) Thời hạn ghi danh hàng năm (từ 15 Tháng Mười đến 7 Tháng Mười Hai mỗi năm).
2) Thời hạn ghi danh đăc biệt vào phần D (từ 1 Tháng Giêng đến 14 Tháng Hai mỗi năm, dành cho nhóm người đã có HMO và muốn trở lại tình trang Medicare nguyên thủy).
3) Thời hạn tối đa 63 ngày từ ngày mất bảo hiểm sở làm và sau khi có cả hai phần Medicare A và B.
4) Thời hạn bảy tháng dành cho những người mới có Medicare lần đầu tiên và đã nhân thẻ Medicare. Trong nhiều trường hợp như về hưu sớm và lãnh tiền SSA hưu non, thẻ Medicare có thể được gởi đến quí vị ba tháng trước tháng sinh nhật 65 tuổi, do đó, quí vị có thể ghi tên trước ngày Medicare có hiệu lực.
Riêng những ai được hưởng chương trình Extra Help (giúp đỡ thêm tiền thuốc vì lợi tức thấp), có thể chuyển đổi, ghi tên vào phần D hay MAPD bất cứ tháng nào trong năm. Ngày CT mới có hiệu lực sẽ là ngày đầu tháng, sau tháng mà quý vị xin ra khỏi chương trình.
*Ra khỏi chương trình MA
Nếu quý vị muốn ra khỏi một chương trình MA, nên nhớ rằng quý vị chỉ có thể thay đổi chương trình trong thời hạn ghi danh hàng năm và thời hạn ghi danh mở rộng (Annual Enrollment Period and Special Enrollment Period) nói trên mà thôi. Quý vị nên tìm hiểu và so sánh trước khi ghi tên trong các thời hạn đươc ghi danh này.
Yến Tuyết là cố vấn Medicare có ghi danh với Bộ Cao Niên của tiểu bang California thuộc Chương trình HICAP (Health Insurance Counseling and Advocacy Program), của Cơ quan tư nhân vô vụ lợi Council On Aging-Southern California.
Những câu trả lời của chúng tôi trong mục này có tính cách tổng quát và áp dụng riêng cho ngừơi đặt câu hỏi mà thôi, vì mỗi cá nhân là một trường hợp riêng biệt. Nếu cư dân Quận Cam có thắc mắc liên quan đến Medicare, xin liên lạc với HICAP ở đường giây điện thọai tiếng Việt (714) 560-0035, từ 8AM-4:30PM, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Hay gọi Medicare 1-800-633-4227 có nhân viên tiếng Việt giúp quí vị 24 giờ/ngày, 7ngày/tuần.
Quí độc giả ở ngòai Quận Cam, xin vui lòng liên lạc với văn phòng cố vấn Medicare SHIP (State Health Insurance Program) ở địa phương mình cư ngụ bằng cách gọi số 1-800-434-0222.
